Delayed Sleep Phase Syndrome: quando l’orologio interno è sfasato

Se non riesci ad addormentarti prima delle 2 o 3 di notte e al mattino non riesci ad alzarti, il problema potrebbe non essere legato a cattive abitudini, ma a un disturbo del ritmo circadiano con base genetica.

DSPD: molto più di una preferenza per le serate tardive

Il Delayed Sleep-Wake Phase Disorder (DSPD, anche noto come Delayed Sleep Phase Syndrome, DSPS) è un disturbo del ritmo circadiano in cui il ritmo sonno-veglia endogeno è stabilmente ritardato di almeno due ore rispetto agli orari socialmente convenzionali. [1] Se hai il DSPD, non ti addormenti tardi perché non vuoi dormire, ma perché il tuo pacemaker circadiano segnala il sonno a un orario più tardivo.

La distinzione chiave è tra preferenza e disregolazione: un tipo serale che si addormenta naturalmente più tardi ma non subisce alcuna compromissione nella vita quotidiana non soddisfa i criteri diagnostici. Il DSPD è presente quando la fase sfasata causa in te compromissioni clinicamente significative nei domini sociali, lavorativi o in altri ambiti funzionali. [7]

Criteri diagnostici secondo l’ICSD-3

L’American Academy of Sleep Medicine definisce il DSPD nell’International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) mediante cinque criteri, che devono essere tutti soddisfatti: [1]

Primo, deve esserci un ritardo significativo e stabile dell’episodio di sonno principale rispetto all’orario desiderato o socialmente convenzionale. Secondo, devono essere presenti sintomi di insonnia all’ora in cui il paziente desidera addormentarsi, nonché difficoltà a svegliarsi all’ora desiderata. Terzo, la qualità e la durata del sonno migliorano quando segui il tuo ritmo naturale. Quarto, i sintomi devono essere presenti da almeno tre mesi. Quinto, un diario del sonno o un’attigrafia (idealmente su 14 giorni) deve documentare la tua fase di sonno sfasata.

Per una diagnosi oggettiva si considerano inoltre il Dim Light Melatonin Onset (DLMO) e le misurazioni della temperatura corporea centrale, poiché i pazienti con DSPD presentano un DLMO misurabilmente più tardivo. [7]

Quanto è frequente il DSPD?

Nella popolazione generale la prevalenza è di circa lo 0,17 % [1], ma questa cifra varia notevolmente per fascia d’età. Negli adolescenti e nei giovani adulti (15–24 anni) sono documentate prevalenze del 7–16 %, attribuibili in parte allo sfasamento di fase legato alla pubertà e in parte alla maggiore proporzione di veri casi di DSPD in questa fascia d’età. [4]

Nesbitt riassume che il DSPD è tra i disturbi del ritmo circadiano più frequenti e viene sistematicamente sottodiagnosticato nella pratica clinica, perché le persone colpite descrivono spesso i loro sintomi come un tratto personale piuttosto che come un problema medico. [7]

Basi genetiche: CRY1, PER3 e i nottambuli ereditari

Il DSPD ha una marcata componente genetica. Patke et al. hanno identificato nel 2017, in uno studio su una famiglia con frequente insorgenza di DSPD, una mutazione funzionale nel gene CRY1 (Cryptochrome 1). [2] CRY1 codifica un componente proteico dell’orologio molecolare che regola il periodo circadiano. La mutazione di splicing identificata allunga in modo misurabile il periodo circadiano oltre le 24,5 ore, il che spiega perché i portatori si addormentano sistematicamente più tardi e si sentono svegli più tardi.

La variante CRY1 ha una frequenza di portatori di circa 1:75 nella popolazione generale, corrispondente a una prevalenza di circa l’1,3 %, il che indica un numero considerevole di casi geneticamente determinati. [2]

Viola et al. hanno studiato il gene PER3 e hanno riscontrato che un polimorfismo di ripetizione 5/5 di PER3 è associato a un cronotipo più mattutino, mentre il genotipo 4/4 è più frequente nei tipi serali e nei fenotipi associati al DSPD. [5] L’architettura genetica del DSPD è poligenica: oltre a CRY1 e PER3, altri geni dell’orologio come CLOCK, BMAL1 e TIMELESS sono emersi negli studi di associazione.

Rischio di confusione: DSPD, ADHD e depressione

Il DSPD viene regolarmente confuso con altre patologie o trascurato come comorbidità. L’equivoco più frequente riguarda la comorbidità con l’ADHD. Bijlenga et al. hanno dimostrato che i problemi di sonno nei pazienti con ADHD, in una proporzione considerevole dei casi, non sono spiegati dall’ADHD stesso ma da un disturbo del ritmo circadiano concomitante. [3] Le due condizioni si rafforzano reciprocamente: la privazione di sonno dovuta al DSPD peggiora i sintomi dell’ADHD, e le difficoltà legate all’ADHD nel rilassarsi la sera amplificano il ritardo di fase.

Esiste anche una rilevante problematica di confusione e comorbidità con la depressione. La mancanza di energia mattutina, il ritiro sociale dovuto alla carenza di sonno e la sensazione di non avere controllo sul proprio ritmo imitano i sintomi depressivi. Bijlenga et al. hanno inoltre trovato un’associazione con sintomi depressivi stagionali, spiegabile attraverso il meccanismo condiviso della sensibilità alla luce. [3]

Gradisar e Crowley sottolineano che una diagnosi corretta prima dell’inizio del trattamento è fondamentale: trattare il DSPD come depressione senza affrontare la componente circadiana produce frequentemente risultati terapeutici insufficienti. [4]

Trattamento: timing della melatonina, luminoterapia, cronoterapia

Melatonina al momento giusto

Nel DSPD la melatonina non è un ausilio per il sonno in senso farmacologico, ma un sincronizzatore che sposta la fase circadiana. Il meccanismo d’azione si basa sulla curva di risposta di fase (PRC) della melatonina: la melatonina somministrata esogenamente nelle ore del tardo pomeriggio (tipicamente 5–7 ore prima del DLMO naturale) anticipa la fase circadiana. [8] Mundey et al. hanno dimostrato in un RCT che la melatonina somministrata in funzione della fase (0,5–3 mg) anticipa significativamente il DLMO e l’orario di addormentamento. Una melatonina somministrata nel momento sbagliato può invece ritardare ulteriormente la fase.

La linea guida dell’AASM raccomanda melatonina a basso dosaggio (0,5 mg) circa 1,5–6 ore prima dell’orario di addormentamento desiderato. [1] Il momento esatto dovrebbe idealmente essere individualizzato sulla base di un DLMO misurato.

Luminoterapia mattutina

La luce intensa al mattino è il sincronizzatore naturale più potente per il nucleo soprachiasmatico. Nel DSPD, la luminoterapia a 2500–10.000 lux viene applicata subito dopo il risveglio (desiderato) per anticipare la fase. L’effetto si basa sulla PRC della luce: la luce nella fase biologica mattutina produce un anticipo di fase. [1] La luce serale è controindicata nel DSPD, perché amplifica il ritardo di fase.

Cronoterapia e approcci combinati

Nella cronoterapia l’orario di coricamento viene ritardato di 2–3 ore ogni giorno (andare a dormire più tardi) finché una rotazione completa attorno all’orologio raggiunge l’orario obiettivo desiderato. Sembra controintuitivo: dormi in avanti per tornare indietro. Il metodo è efficace ma impegnativo e difficile da mantenere nella vita quotidiana, perché una singola serata tardiva può annullare i progressi.

Van Andel et al. hanno testato la cronoterapia combinata in un RCT con pazienti affetti da ADHD e DSPD e hanno riscontrato miglioramenti significativi sia della fase di sonno sia della gravità dei sintomi dell’ADHD dopo il trattamento combinato (melatonina + luce + strutturazione dell’orario di sonno). [6] Questo supporta l’approccio multimodale raccomandato come strategia preferita nella linea guida dell’AASM. [1]

Aspettative realistiche

Il DSPD non è una malattia guaribile, ma un tratto biologico che puoi trattare e gestire. Nei casi geneticamente determinati (p. es. mutazione CRY1), la tendenza al ritardo di fase è permanentemente presente e ritorna senza intervento. A lungo termine, trai il massimo beneficio da adattamenti ambientali (orari di lavoro flessibili, lavoro da remoto) combinati con una rigorosa igiene del sonno e l’uso di sincronizzatori. [7]

Questo articolo è solo a scopo informativo e non sostituisce il parere medico. Consulta il tuo medico per domande sulla salute.